Ｎｏ．　　　　　(部会で記入)     　　　　　　　　　　　　　　　平成２５年　　　月　　　日

（財）全空連　段位移行申請・登録料納入明細書

埼玉県空手道連盟　様

（財）全空連段位移行申請・登録料を、下記のように振り込みました。

　　初　段　　　　　名　×　１０，０００円　＝　　　　　　　　　　円

　　弐　段　　　　　名　×　１２，０００円　＝　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　合　計　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　団体・学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　空手道連盟・高等学校

  連絡責任者・顧問氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  住　所　〒（　　　　）－（　　　　　）

          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（財）全空連段位移行申請・登録料　振込受領書（写し）

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