Ｎｏ．　　　　　（部会で記入）                       　　　　　平成２５年　　　月　　　日

公認段位移行申請者一覧表

埼玉県空手道連盟　様

下記のとおり、少年段位より一般段位へ移行申請いたします。

　団体・学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　空手道連盟・高等学校
  
  連絡責任者氏名  　　      　　　　　　　　　　　　　　　　　

  連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

No	
申請者氏名	
全空連会員番号	
段位	
生　年　月　日	

１	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

２	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

３	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

４	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

５	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

６	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

７	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

８	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

９	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日	

10

	

	
西暦　　　　　　年　　　月　　　日
	
※１枚で足りない場合は、コピーしてください。