Ｎｏ．　　　　　（部会で記入）                       　　　　　平成２６年　　　月　　　日

公認段位移行申請者一覧表

埼玉県空手道連盟　様

下記のとおり、少年段位より一般段位へ移行申請いたします。

　郡市連・学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　空手道連盟・高等学校
  
  連絡責任者氏名  　　      　　　　　　　　　　　　　　　　　

  連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

No	申請者氏名	全空連会員番号	段位	生　年　月　日	
１				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
２				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
３				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
４				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
５				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
６				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
７				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
８				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
９				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
10				西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
※１枚で足りない場合は、コピーしてください。